Antes que nada les doy la bienvenida a este espacio que es para ustedes y en el cual veremos temas relacionados con la Odontologia.
Es importante conocer la historia clinica pero siempre basandonos en las leyes que rigen en México porque la historia clinica es un documento medico y legal y esto hace que para que sea considerada por las autoridades como legal deba estar basada en normas establecidas por las autoridades competentes en el area y no simplemete a lo que creamos nosotros conveniente agregar. debido a esto no existe un formato unico de historia clinica pero si existen las pautas a seguir para elaborarla por lo tanto a continuacion les describo la NOM 168 extraida de un trabajo que realice debido a que yo me referia a la historia clinica como simple "papeleo"
, espero lo disfruten y les sirva.
La norma oficial mexicana 168 representa el instrumento para la regulación del expediente clínico y orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico.
Destaca por su importancia para sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico que contiene los registros de los elementos técnicos esenciales para el estudio racional y la solución de los problemas de salud del usuario, involucrando acciones preventivas, curativas y rehabilitadoras y que se constituye como una herramienta de obligatoriedad para los sectores público, social y privado del Sistema Nacional de Salud.
Expediente clínico: Conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
Debe contar con historia clínica que consta de:
Datos generales
Interrogatorio
Exploración física
Diagnósticos
Tratamientos
Notas de evolución
Las notas de evolución deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, cuando menos una vez por consulta ya que son una actualización constante de los tratamientos realizados y la respuesta que el paciente ha tenido respecto a el tratamiento por lo cual son muestra de la evolución día a día y en caso de que otro medico trate al paciente este se informara de la salud actual del paciente, las notas se llevarán a efecto conforme a lo siguiente:
I. Evolución y actualización del cuadro clínico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones)
II. Signos vitales
III. Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
IV. Diagnóstico
V. Tratamiento e Indicaciones médicas, en el caso de medicamentos, señalando como mínimo: dosis, vía y periodicidad
En el caso de control de embarazadas, niños sanos, diabéticos, hipertensos, entre otros, las notas deberán integrarse conforme a lo establecido en las Normas Oficiales Mexicanas respectivas.
Deben expresarse en lenguaje técnico medico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado por cinco años a partir de la última consulta.
REFERENCIAS
www.salud.gob.mx/unidades/.../nom/168ssa18.html
www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/resolucion.pdf
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del Expediente Clínico.
